Özel Sağlık Sigortası 

 

1. Özel Sağlık Sigortası Nedir?

Özel sağlık sigortası, bireylerin hastalık veya kaza sonucu oluşabilecek sağlık harcamalarını teminat altına alan, sigorta şirketleri tarafından sunulan bireysel veya aile temelli bir sigorta ürünüdür. SGK güvencesinden tamamen bağımsız olarak sunulur ve özel sağlık kuruluşlarında hızlı, konforlu ve yüksek kalitede hizmet alınmasına olanak tanır.

 

2. Kimler Özel Sağlık Sigortası Yaptırabilir?

Özel sağlık sigortası, SGK’lı olsun ya da olmasın tüm Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları ve Türkiye’de ikamet izni olan yabancı uyruklular tarafından yaptırılabilir. Yeni doğan bebeklerden ileri yaştaki bireylere kadar farklı yaş aralıkları için özel ürünler bulunur. Ancak yaş, sağlık durumu ve beyan edilen bilgiler doğrultusunda başvuru sonrası sigorta şirketi kabul veya ret kararı verebilir.

 

3. Özel Sağlık Sigortasının Teminatları Nelerdir?

Özel sağlık sigortaları kapsamlı bir teminat yapısına sahiptir ve teminatlar poliçeye göre farklılık gösterebilir. Temel teminatlar şunlardır:

 

• Yatarak Tedavi Teminatı:

  • Ameliyatlar

  • Yoğun bakım

  • Hastanede yatış ve refakatçi masrafları

  • Tıbbi malzeme ve oda-yemek giderleri

• Ayakta Tedavi Teminatı (Opsiyonel):

  • Muayene

  • Laboratuvar ve radyoloji hizmetleri

  • Fizik tedavi ve rehabilitasyon

  • İleri görüntüleme (MR, tomografi, ultrason vb.)

 

• İlaç Teminatı:

Reçeteli ilaç giderlerinin belirli limitler dahilinde karşılanması

 

• Doğum Teminatı (Opsiyonel):

  • Normal doğum, sezaryen ve gebelik takip giderleri

Doğum teminatı bekleme süresi genellikle 12 aydır.

 

4. Kapsam Dışı Kalan Durumlar

Her sigorta ürününde olduğu gibi özel sağlık sigortalarında da kapsam dışında kalan haller vardır. Bunlar genellikle:

• Poliçe öncesi mevcut hastalıklar (deklarasyon zorunludur)

• Estetik, kozmetik ve zayıflama operasyonları

• Diş tedavileri (genellikle özel ek paketlerle teminat altına alınabilir)

• Deneysel tedavi yöntemleri ve alternatif tıp uygulamaları

• Psikolojik danışmanlık hizmetleri (bazı ürünlerde sınırlı şekilde yer alabilir)

 

5. Bekleme Süresi Uygulanan Teminatlar

Bazı özel teminatlarda sigorta şirketleri bekleme süresi uygular:

• Doğum Teminatı: Genellikle 12 ay

• Bazı hastalıklar (ör. miyom, varis, fıtık): 3-6 ay arası

• Organ nakli, ileri düzey tedaviler: Ürüne göre değişen süreler

​

6. Özel Sağlık Sigortasında Kurumsal Anlaşma (Network) Yapısı Nedir?​

• Özel sağlık sigortalarında en kritik unsurlardan biri, poliçenin geçerli olduğu “anlaşmalı sağlık kuruluşları”, yani network yapısıdır. Sigorta şirketleri, bazı özel hastane ve kliniklerle doğrudan ödeme protokolleri yapar. Bu protokoller sayesinde, sigortalılar bu sağlık kuruluşlarında hizmet aldığında ödeme doğrudan sigorta şirketi tarafından yapılır; sigortalı cepten ödeme yapmak zorunda kalmaz (provizyon alınması koşuluyla).

• Network yapılarına göre poliçeler üçe ayrılır:

• Geniş Network Planlar:

• Türkiye genelinde yaygın şekilde tercih edilen A+ özel hastaneler dahil olmak üzere birçok özel hastaneyi kapsar. Sigortalı, herhangi bir yönlendirme veya onay gerektirmeden bu kurumlarda muayene, tetkik veya yatarak tedavi hizmeti alabilir. Bu planlar yüksek erişilebilirlik ve konfor sağlar, genellikle üst segmentte fiyatlandırılır.

• Dar Network Planlar:

• Belirli bir sigorta şirketinin sınırlı sayıdaki özel hastane ile yaptığı protokoller kapsamında oluşturulan ekonomik ürünlerdir. Dar network ürünler, büyük şehirlerdeki belirli grup hastaneleri kapsayabilir. Sigortalı yalnızca bu listede yer alan kurumlarda teminatlardan yararlanabilir. Fiyat avantajı nedeniyle tercih edilir, ancak hastane seçimi açısından esneklik daha düşüktür.

• Serbest veya Anlaşmasız Kurum Teminatlı Planlar (Fatura Karşılığı):

• Bazı planlar, anlaşmasız özel sağlık kuruluşlarında alınan sağlık hizmetlerini de geri ödeme yöntemiyle kapsayabilir. Bu durumda sigortalı, tedavi masrafını öncelikle kendisi öder; ardından gerekli belgeleri sigorta şirketine sunarak poliçe limitleri ve teminat kapsamı dahilinde iade talebinde bulunur.

• Not: Bu uygulama genellikle yatarak tedavi teminatlarında geçerlidir ve her poliçede sunulmaz.

​

7. Özel Sağlık Sigortasında Yenileme Garantisi ve Sigortalılık Geçmişinin Önemi

• Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG), sigorta şirketinin poliçeyi ileriye dönük olarak sağlık durumu gerekçesiyle iptal etmeyeceğini garanti altına alan kritik bir güvencedir. Bu garanti, özellikle yaş ilerledikçe veya kronik rahatsızlıklar geliştikçe önem kazanır.

• Yenileme garantisi için tipik şartlar şunlardır:

• Poliçenin aralıksız ve kesintisiz olarak genellikle 3 yıl boyunca aynı sigorta şirketinde devam etmesi,

• Bu süre zarfında ağır riskli bir sağlık harcamasının olmaması veya şirketin belirlediği “aşırı riskli” gruba girilmemesi,

• Başvuru sırasında sağlık beyanının doğru ve eksiksiz verilmiş olması.

• Yenileme garantisinin avantajları:

• Sigortalının ileride karşılaşabileceği ciddi sağlık sorunları, poliçenin yenilenmesine engel olmaz.

• Sigorta şirketi, sigortalının sağlık geçmişi nedeniyle poliçeyi iptal edemez veya teminat dışı bırakamaz.

• Teminatlar aynı koşullarla devam eder; ek prim yüklemesi yapılsa bile kapsam değiştirilemez.

• Sigortalılık Geçmişi:

• Sigortalının sektördeki geçmişi, daha önceki sağlık sigortası poliçeleri ve hasar geçmişi, yeni poliçe başvurularında değerlendirmeye alınabilir. Hasarsızlık indirimi veya özel planlara geçiş gibi avantajlar için düzenli ve sorunsuz sigortalılık geçmişi önemlidir.