Sağlık Sigortasında Sık Kullanılan Terimler

​

Sağlık sigortası ürünleri hakkında bilgi sahibi olmak, poliçe satın alma sürecinde doğru karar verebilmek için temel kavramları bilmek önemlidir.

Aşağıda, hem tamamlayıcı hem de özel sağlık sigortalarında sıkça karşılaşılan teknik terimlerin açıklamaları yer almaktadır.

 

✅ Poliçe Türleri ve Kapsamları

​

Bireysel Poliçe: Sigorta ettirenin kendisi adına düzenlenmiş, tek kişilik veya aile fertlerini kapsayan poliçelerdir.

Aile Poliçesi: En az iki kişinin (eş ve/veya çocuklar) aynı poliçede sigortalı olduğu aile temelli poliçelerdir.

Grup Poliçesi: Kurumsal şirketler tarafından çalışanları ve aileleri için yapılan, tüm bireyler için aynı teminatları içeren toplu poliçelerdir.

Yeni İş: Daha önce sağlık sigortası olmayan bir kişinin ilk kez sigorta sistemine giriş yapmasıdır.

Geçiş / Transfer: Mevcut poliçenin vade bitiminde farklı bir sigorta şirketine taşınmasıdır.

Yenileme: Süresi dolmak üzere olan poliçenin yeni dönem için devam ettirilmesidir.

Partaj Değişikliği: Poliçenin aynı sigorta şirketinde devam etmesi ancak farklı bir acente üzerinden yenilenmesidir.

 

✅ Teminat Türleri

​

Yatarak Tedavi Teminatı (YTT): Hastaneye yatış gerektiren ameliyat, yoğun bakım, refakatçi, tıbbi malzeme, evde bakım vb. durumları kapsar.

Ayakta Tedavi Teminatı (ATT): 24 saati aşmayan muayene, kan tahlili, görüntüleme, fizik tedavi gibi kısa süreli işlemleri kapsar.

Doğum Teminatı: Sezaryen veya normal doğum masraflarını karşılayan, genellikle yatarak tedavi teminatı bulunan poliçelere eklenen teminattır.

Annelik Teminatı: Hamilelik sürecindeki rutin kadın doğum kontrollerini kapsayan, ayakta tedavi teminatına eklenebilen teminattır.

İleri Tanı Yöntemleri: MR, tomografi, doppler, biyopsi, eforlu EKG gibi ileri düzey tıbbi tanı testleridir.

 

✅ Fiyatlandırma ve Ödeme Terimleri

​

Tarife Primi: Sigortalının yaşı, cinsiyeti ve ikamet ettiği il esas alınarak hesaplanan, indirim veya ek prim içermeyen baz primdir.

Ekprim: Önceden mevcut bir rahatsızlığın poliçeye dahil edilmesi için ek prim uygulanmasıdır.

Sürprim: Geçmişteki yüksek tazminat kullanımları nedeniyle poliçe primine yapılan artıştır.

Katılım Oranı: Sigortalının, oluşan tazminat tutarına belli bir oranda katılmasıdır (örn. %20 sigortalı, %80 şirket).

Kullanım Limiti / Teminat Limiti: Belirli bir teminatın yıllık ya da olay bazlı maksimum kullanım sınırıdır.

 

✅ Poliçe Kısıtlamaları ve İstisnalar

​

Bekleme Süresi: Poliçe başlangıcından sonra belirli rahatsızlıklar ve işlemler için uygulanan geçici kapsama alınmama süresidir.

Geçmişten Gelen Rahatsızlık: Sigorta öncesinde mevcut olan tüm sağlık problemleri (tanı konulmuş ya da şikayet düzeyinde olsa bile) kapsam dışıdır.

Muafiyet / İstisna: Belirli rahatsızlıkların ya da hizmetlerin poliçeden tamamen çıkarılmasıdır.

Teminat Dışı Kalan Haller: Genel şartlar kapsamında hiçbir sigortalının poliçesinde yer almayan, ödeme yapılmayan durumları ifade eder.

 

✅ Sigortalı Hakları

​

Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG): Sigorta şirketinin, sağlık durumundaki değişiklikleri gerekçe göstermeden poliçeyi ömür boyu yenileyeceğine dair verdiği teminattır.

Kazanılmış Haklar: Daha önceki poliçelerden elde edilen süre, kullanım ve değerlendirme bilgilerine göre yeni şirkette elde edilen haklardır.

İlk Sigortalanma Tarihi: Sigortalının sağlık sigortasına ilk giriş yaptığı tarihtir. Bu tarih, kazanılmış haklar ve risk değerlendirmesi açısından önemlidir.

 

✅ Sağlık Kurumlarıyla İlişkili Terimler

​

Network: Poliçenin geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kuruluşlarının tamamıdır.

Anlaşmalı Kurum: Sigorta şirketinin doğrudan ödeme yaptığı sağlık kuruluşudur.

Anlaşma Harici Kurum: Network dışında kalan ve hizmetin provizyonsuz veya fatura karşılığı alındığı kurumlardır.

Medula Sistemi: SGK ile entegre çalışan, fatura ve hizmet bilgilerinin elektronik ortamda işlendiği sağlık bilgi sistemidir.

 

✅ Değerlendirme ve Başvuru Süreci

​

Risk Kabul / Risk Analiz (Underwriting): Sigortalı adayının sağlık beyanı, geçmiş rahatsızlıkları ve kullanım bilgileri doğrultusunda poliçeye kabul edilip edilmeyeceğine karar verilen süreçtir.

Sağlık Beyanı: Sigorta başvurusu sırasında kişinin mevcut ve geçmiş sağlık durumuna ilişkin verdiği bilgidir.

Sigortalanamaz: Risk analiz sonucunda, kişinin sigorta sistemine dahil edilmesinin mümkün olmamasıdır.

 

✅ Yasal ve Teknik Terimler

​

Genel Sağlık Sigortası (GSS): Türkiye’de ikamet eden vatandaşların SGK güvencesiyle sağlık hizmetlerinden faydalanmasını sağlayan sistemdir.

SUT (Sağlık Uygulama Tebliği): SGK’nın geri ödeme kapsamındaki hizmet ve fiyat listesidir.

TTB (Türk Tabipleri Birliği) Ücret Tarifesi: Medikal işlemler için taban ücret listesini belirleyen resmi kaynaktır.

Tazminat / Prim Oranı (T/P): Ödenen tazminatın, alınan prim gelirine oranıdır. Şirketler için kârlılık göstergesidir.

 

✅ Diğer Terimler

Provizyon: Anlaşmalı sağlık kuruluşundan hizmet alınmadan önce, sigorta şirketinden yapılan işlem için elektronik ortamda alınan onaydır. Provizyon alınması, ödemenin doğrudan sigorta şirketi tarafından karşılanmasını sağlar. Provizyon alınamayan durumlarda sigortalı harcamayı kendisi yapar ve sonrasında fatura karşılığı ödeme talep eder.

 

Ekprim ve Sürprim 

Ekprim, sigortalının mevcut bir rahatsızlığının teminat kapsamına alınabilmesi için ekstra ücret ödeyerek sigorta kapsamına dahil edilmesidir.

Sürprim ise sigortalının geçmiş yüksek kullanım geçmişi (tazminat yükü) nedeniyle poliçeye genel olarak uygulanan prim artışıdır. Sürprim, teminat dışına alma değil, poliçenin toplam maliyetinin artırılmasıdır.

 

Tahsilat / Blokeli - Blokesiz Tahsilat:

Blokeli Tahsilat, sigortalının poliçesi düzenlenmeden önce poliçe priminin tamamının veya belirli bir kısmının tahsil edilmesini ifade eder.

Blokesiz Tahsilat ise poliçe düzenlenmeden ödeme alınmadan teklif sunulmasıdır. Ancak risk kabul onayı olmadan poliçe aktifleşmez.

 

Poliçe Vadesi: Poliçenin geçerli olduğu süredir. Poliçe başlangıç ve bitiş tarihleri poliçe üzerinde belirtilir. Vade sonunda poliçe yenilenmediği sürece teminatlar sona erer.

 

Tazminat / Prim Oranı (T/P Oranı): Bir poliçede, sigorta şirketinin ödediği tazminat tutarının, sigortalıdan tahsil ettiği prim tutarına oranıdır. Şirketlerin teknik kârlılık değerlendirmelerinde kullanılır. Yüksek T/P oranı, prim artışına veya poliçenin iptaline neden olabilir.

​