Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Kökeni ve Temelleri

Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), 20. yüzyılın ortalarından itibaren özellikle Almanya gibi sosyal sağlık sigortası sistemine sahip ülkelerde geliştirilmiştir. Almanya’da sosyal sağlık sigortası uygulamaları 1883 yılında Otto von Bismarck döneminde başlatılmış olup, zamanla kapsama alanı genişlese de bazı sağlık hizmetleri dışında kalmıştır. Bu eksiklikleri gidermek amacıyla, bireylerin özel sigorta şirketlerinden ek poliçeler satın alarak sağlık hizmetlerini daha kapsamlı şekilde alabilmesi için “Zusatztarife” adı verilen tamamlayıcı sigorta ürünleri sunulmaya başlanmıştır. Bu sistem, zaman içinde diğer sosyal sağlık sigortası sistemine sahip ülkelere de model oluşturmuştur.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Uygulandığı Ülkeler

Dünyada ve Avrupada TSS Uygulamaları

Almanya

Sosyal Güvenlik Kurumu: Deutsche Rentenversicherung

TSS Sistemi: Zusatztarife

Uygulama: Kamu sigortası sistemine dahil olan bireyler, özel sigorta şirketlerinden tamamlayıcı sigorta satın alarak kapsamı genişletebilir.

Sigortalılık Oranı: Yaklaşık %80-90

Lider Sigorta Şirketi: Allianz

Hollanda

Sosyal Güvenlik Kurumu: Zorgverzekeringswet (Zvw)

TSS Sistemi: Aanvullende Verzekering

Sigortalılık Oranı: Yaklaşık %100 (zorunlu temel sigortaya ek olarak tamamlayıcı sigorta yaygın)

Lider Sigorta Şirketi: Achmea

Birleşik Krallık

Sosyal Güvenlik Kurumu: National Health Service (NHS)

TSS Sistemi: Private Health Insurance

Sigortalılık Oranı: Yaklaşık %10-13

Lider Sigorta Şirketi: Bupa

Not: NHS’nin kapsayıcı yapısı nedeniyle özel sigortaya olan ihtiyaç sınırlıdır.

Fransa

Sosyal Güvenlik Kurumu: CNAM (Caisse Nationale d'Assurance Maladie)

TSS Sistemi: Complémentaire Santé

Sigortalılık Oranı: Yaklaşık %95

Lider Sigorta Şirketi: Harmonie Mutuelle

İsveç

Sosyal Güvenlik Kurumu: Försäkringskassan

TSS Sistemi: Privat Vårdförsäkring

Sigortalılık Oranı: %20-25

Lider Sigorta Şirketi: Folksam

Güney Amerika ve Meksika'da TSS Uygulamaları

Brezilya

Sağlık Sistemi: SUS (Sistema Único de Saúde)

TSS: Özel sigorta yaygın; hizmet kalitesi nedeniyle tercih ediliyor.

Sigortalılık Oranı: %25-30

Lider Şirketler: UNIMED, Bradesco Saúde, Amil

Arjantin

Sağlık Sistemi: Kamu ücretsizdir ancak bekleme süreleri uzundur.

TSS: OSDE, Swiss Medical Group, Galeno tarafından sunulur.

Sigortalılık Oranı: %30-35

Şili

Sağlık Sistemi: Kamu: FONASA; Özel: ISAPRE

TSS: ISAPRE kurumları özel sağlık sigortası sunar.

Sigortalılık Oranı: %20-25

Meksika

Sağlık Sistemi: IMSS, ISSSTE, INSABI (eski Seguro Popular)

TSS: Kamu hizmetinin dışındaki ihtiyaçlar için özel sigorta yaygındır.

Sigortalılık Oranı: %7-10

Lider Şirketler: MetLife, AXA, GNP Seguros, Mapfre

Türkiye'de TSS’nin Gelişimi ve SGK Entegrasyonu

Türkiye'de tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), 2011 yılında özel sigorta şirketleri tarafından geliştirilen ürünlerle hayata geçirilmiştir. SGK’nın temel sağlık hizmetlerinin dışında kalan alanları kapsamak üzere tasarlanan bu poliçeler ilk olarak Mapfre Sigorta tarafından sunulmuştur.

Sigortalılık Oranı (2023 itibarıyla): Yaklaşık %13-15

Temel Amaç: SGK’nın karşılamadığı sağlık hizmetlerinin özel sigorta tarafından karşılanması

Vergi Teşvikleri: Devlet, poliçe sahipliğini artırmak amacıyla vergi avantajları sunmaktadır.

Türkiye'de SGK ve TSS Entegrasyonu

1. Başlangıç (2006-2010)

2006’da Genel Sağlık Sigortası sistemine geçildi.

SGK kapsamının dışında kalan hizmetler analiz edildi.

2. Yasal Düzenlemeler (2011-2015)

TSS’nin yasal altyapısı oluşturuldu, ilk poliçeler sunuldu.

MEDULA ile entegrasyon için protokoller hazırlandı.

3. Yaygınlaştırma (2016-2019)

Tüm özel sağlık kuruluşlarının MEDULA’ya entegrasyonu tamamlandı.

TSS poliçeleri tüm ülkede kullanılabilir hale geldi.

4. Tam Entegrasyon ve Dijital Gelişim (2020 ve sonrası)

SGK ve TSS kapsamı tek sistem üzerinden yönetilmeye başlandı.

Yapay zeka destekli analiz sistemleri MEDULA’ya entegre edildi.

MEDULA Sistemi Nedir?

MEDULA (Medikal Ulak), SGK tarafından yönetilen, sağlık hizmetlerinin dijital ortamda kaydedilmesini ve faturalandırılmasını sağlayan bilgi sistemidir.

Başlangıç: 2006'da kamu hastaneleriyle başladı

2011 sonrası: Özel hastaneler ve eczaneler sisteme dahil edildi

2016 sonrası: TSS poliçeleri de sisteme entegre edildi

Bugün: 

SGK ve özel sigortalar MEDULA üzerinden hizmetleri entegre biçimde yönetir

TSS ve MEDULA Entegrasyonu Nasıl Çalışır?

Hasta başvurur → Sağlık hizmeti sunucusu MEDULA'dan SGK ve TSS kapsamını kontrol eder

SGK karşılar → SGK tarafından karşılanan kısım faturalandırılır

TSS devreye girer → SGK’nın karşılamadığı fark tutarı TSS kapsamında ödenir

Entegre ödeme sistemi → Hasta cebinden ödeme yapmadan süreci tamamlar (poliçe kapsamında ise)